| お名前【漢字】 |
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| フリガナ |
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| 電話番号 |
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| 携帯電話番号 |
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| ご住所 |
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| マンション・ビル名 |
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| 郵便番号 |
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| E-Mailアドレス |
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商品発送メールをお送りしますので、わかりやすくご記入ください。 |
| 車名＆車種名 |
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 例：TOYOTA / ポルテ |
| 型式/年式 |
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 例：型式：XXX-XXX 初度登録年月：平成XX年XX月 |
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【車種名】【型式/年式】などは、【車検証(お取付予定のお車)】に記載が御座います。 |
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| ご注文商品 |
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■ご注意
【メーカー名】【型番・商品番号】はお間違えの無いようお願い致します。
■記載例
メーカー名/型番・・・個数 |
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| お支払い方法 |
□ 1：佐川急便(事前にお振込み、入金確認後、手配 及び 発送) |
■ご注意
チェックをお願い致します。 |
□ 2：ゆうパックにて代金引換(現金決済) |
| □ 3：代引き(現金決済) お店にお任せ(合計金額や大きさで安い方法で送る) |
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| 備考欄 |
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■ご注意
お取付をご希望の場合、現在のシステム構成などを記載頂けますようお願い致します。 |
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